Visuele Functieschalen Gerelateerd aan Zichtbaarheidsscherpte
De meting van de gezichtsscherpte begint met het definiëren van de stimulusparameters: symboolgrootte en kijkafstand. De referentiestandaard voor grootte werd gedefinieerd door Snellen; de term “M-eenheid” werd geïntroduceerd door Sloan. De referentiestandaard voor afstand is de meter en het omgekeerde daarvan, de dioptrie.
Op basis van deze parameters kunnen we beschrijven hoe het oog functioneert door de Vergrotingseis (MAR) te berekenen die nodig is om een persoon op prestatieniveau te brengen. MAR biedt een schaal voor gezichtsverlies die tot zeer hoge waarden kan reiken; de tegenhanger, de gezichtsscherptewaarde, biedt een schaal voor visuele functie, beperkt tot het bereik van 0 tot 1,0 (de referentiestandaard) en iets daarboven. MAR- en gezichtsscherpteschalen zijn nuttig voor het berekenen van kijkafstand, lettergrootte en vergrotingseisen.
Uit deze lineaire metingen van visuele functie (hoe het oog functioneert) kunnen we een statistische schatting afleiden van iemands visuele vermogen (functionele visie, hoe de persoon kan functioneren). Dit gebeurt door het nemen van de logaritme van de metingen in overeenstemming met de wet van Weber-Fechner, die stelt dat een proportionele toename in stimulusintensiteit een lineaire toename in sensatie geeft. Net als MAR is logMAR een schaal voor gezichtsverlies; hogere waarden duiden op slechtere prestaties; net als gezichtsscherpte is de gezichtsscherptescore (VAS) een schaal voor visuele functie; hogere waarden duiden op betere prestaties. 0 logMAR = standaardzicht; 0 VA = blindheid.
METING VAN GEZICHTSSCHERPTE – BASISPRINCIPES
Omdat gezichtsscherpte met letterkaarten zo vaak wordt gemeten, is het een veel voorkomende misvatting dat gezichtsscherpte de algemene kwaliteit van het zicht of zelfs het vermogen om visueel te functioneren definieert. Dat is niet het geval. Gezichtsscherpte is slechts één van de vele parameters die aspecten van zicht beschrijven. Letterkaarttesten vergelijken de kleinste regel die het onderwerp kan zien met een referentiestandaard (d.w.z. de regel die een persoon met “normaal” zicht net kan zien). Letterkaarttesten bepalen dus de Vergrotingseis (MAR) voor het herkennen van details; de omgekeerde waarde hiervan staat bekend als gezichtsscherpte (VA = 1/MAR). Een persoon die tekens of symbolen twee keer zo groot nodig heeft, zou een gezichtsscherpte van 1/2 (20/40, 0,5) hebben. Omgekeerd heeft een persoon met een gezichtsscherpte van 1/5 (20/100, 0,2) letters vijf keer zo groot nodig. Het vermogen om letters of andere symbolen te herkennen, hangt af van de grootte van hun netvliesbeeld. Deze grootte hangt af van de relatie tussen de grootte van het object en de kijkafstand. Gezichtsscherpte definieert daarom de kijkhoek waaronder een object wordt gezien, niet de absolute grootte. Wanneer de grootte van een testobject 10 keer groter wordt gemaakt en de kijkafstand ook 10 keer langer wordt, blijft de kijkhoek hetzelfde. Wanneer een constant object twee keer zo dichtbij wordt gebracht, verdubbelt de kijkhoek. Herman Snellen drukte de grootte van optotypen indirect uit als “de afstand waarop ze 5 boogminuten beslaan.”
Goede Screeningtest, Maar Geen Goede Diagnostische Test
Letterherkenning is een vrij complexe functie; een normaal testresultaat vereist dat alle drie de stadia van het zicht goed functioneren: een gezond optisch systeem om een scherp netvliesbeeld te produceren, gezonde netvliesreceptoren om dit beeld om te zetten in neurale impulsen, en een gezond zenuwstelsel om het beeld te analyseren en te herkennen. De test vereist ook de motorische capaciteit om te reageren. Veel verschillende aandoeningen kunnen daarom leiden tot slechte testresultaten. Gezichtsscherpte is daarom een goede screeningtest, maar het is geen goede diagnostische test. Andere tests (bijvoorbeeld oftalmoscopie) zijn nodig voor differentiële diagnose. Verder vertelt de letterkaart ons alleen iets over het kleine gebied van het netvlies waar de letter of het symbool wordt geprojecteerd; het zegt niets over het omliggende of perifere netvlies.
HISTORISCHE ONTWIKKELING
Leestesten zijn al sinds de middeleeuwen gebruikt om de oogfunctie te testen. Significante veranderingen begonnen plaats te vinden in het midden van de 19e eeuw. In 1843 schreef Kuechler, een Duitse oogarts in Darmstadt, een proefschrift over de noodzaak van gestandaardiseerde zichttests. Hij ontwikkelde een set van drie kaarten om memorisatie te vermijden. Hij was echter een decennium te vroeg, en zijn werk werd bijna volledig vergeten. Rond 1850 begon wat later de gouden eeuw van de oogheelkunde zou worden genoemd. In 1850 bezocht Donders uit Utrecht in Nederland William Bowman, beroemd om zijn anatomisch en histologisch werk, op een internationale conferentie in Londen. Hier ontmoette hij Albrecht von Graefe, die de vader van de Duitse klinische oogheelkunde zou worden. Donders en von Graefe werden levenslange vrienden. Samen met Bowman en Hermann von Helmholtz, die in 1851 de oftalmoscoop uitvond, vormden ze het kwartet dat van oogheelkunde de eerste orgaangerichte specialisatie maakte.
Franciscus Cornelis Donders (1818-1889) was niet alleen een uitstekende wetenschapper, maar hij had ook een sterk sociaal geweten. In 1852, na terugkomst uit Londen, richtte hij privé een “Oogkliniek voor Hulpbehoevenden” op, die in 1858 een onafhankelijke stichting werd. Donders’ beroemdste werk was zijn boek “The Anomalies of Accommodation and Refraction,” waarin hij het verschil tussen asthenopie en hypermetropie verduidelijkte en de wetenschappelijke basis legde voor de correctie van refractiefouten. Donders was een uitstekende docent en legde zijn onderwerpen op een begrijpelijke manier uit voor praktiserende artsen.
In 1850 bezocht hij Londen, waar hij Bowman en von Graefe ontmoette. Later schreef hij: “Ik had net gezien hoe Jaeger staaroperaties afwisselend met zijn linker- en rechterhand uitvoerde toen een jonge man de kamer binnenstormde en zijn mentor omhelsde. Het was Albrecht von Graefe. Jaeger dacht dat we goed met elkaar zouden kunnen opschieten, en we kwamen snel tot overeenstemming. Dat waren gedenkwaardige dagen. Von Graefe was mijn gids in alle praktische zaken, en bij wetenschappelijke zaken luisterde hij aandachtig naar het kleinste detail. We woonden een maand samen en namen afscheid als broers. Het hebben van William Bowman en Albrecht von Graefe als vrienden werd een ongelooflijke schat op mijn levensreis.” De situatie was dus aanzienlijk veranderd in 1854, toen Eduard von Jaeger in Wenen een set leesvoorbeelden publiceerde, oorspronkelijk als bijlage bij zijn boek over staar en staaroperaties. Hij labelde zijn leesvoorbeelden met catalogusnummers van de Wiener Staatsdruckerei. Ze werden onmiddellijk een internationaal succes als een middel om functioneel zicht te documenteren.
Eduard Jaeger, Ritter von Jaxtthal (1818-1884), werd geboren in een vooraanstaande familie van Weense oogartsen. Zijn vader, Friedrich, was een van de meest vooraanstaande oogartsen van zijn tijd; Donders ontmoette hem in Londen in 1850. Naast zijn leesvoorbeelden is Eduard bekend om een vroeg Atlas van de Oculaire Fundus. Hij was een sterk voorstander van het gebruik van Helmholtz’ directe oftalmoscoop en besteedde vele uren aan het maken van zeer gedetailleerde tekeningen. Aangezien zijn leesvoorbeelden geen externe standaard hadden, anders dan de catalogus van de Wiener Staatsdruckerei, konden anderen ze alleen imiteren met lokaal beschikbare lettertypen. Dit verklaart de enorme variatie tussen latere imitaties. Terwijl Snellen zich richtte op het meten van gezichtsscherpte, richtte Jaeger zich op leesvermogen; dit kan een van de redenen zijn waarom hij hardnekkig weigerde de lettergroottenotatie van Snellen aan zijn leesvoorbeelden toe te voegen. Ondertussen werkte Donders aan zijn baanbrekende studies over refractie en accommodatie, waarin hij de aard van hypermetropie als een refractiefout verduidelijkte in plaats van als een vorm van “asthenopie” (“oogzwakte”), waardoor de praktijk van brillen aanpassen van proefondervindelijk naar een wetenschappelijke routine werd gebracht. Voor dit werk had Donders niet alleen leesvoorbeelden voor presbyopen nodig, maar ook afstandsmetingen om de refractiefout bij bijzienden en hypermetropen te bepalen. Hij had enkele van de grotere leesvoorbeelden uit Jaeger’s publicatie gebruikt als afstandsmetingen, maar hij voelde de behoefte aan een meer wetenschappelijke methode en een maateenheid voor visuele functie. Hij gebruikte de term “gezichtsscherpte” om “de scherpte van het zicht” te beschrijven en definieerde het als de verhouding tussen de prestatie van een onderwerp en een referentiestandaard. In 1861 stelde hij zijn formule voor en vroeg zijn collega en latere opvolger, Herman Snellen, om een meetinstrument te ontwikkelen.
Donders’ Formule – en het Ontstaan van een Standaard
Donders vergeleek de lettergrootte die de patiënt net had herkend met een referentiestandaard, de grootte die een standaardpersoon herkent. Gezichtsscherpte is de omgekeerde waarde hiervan.
(Angular) grootte gezien door het onderwerp / grootte van de referentiestandaard = Vergrotingseis Gezichtsscherpte = 1/Vergrotingseis Vergrotingseis: 2× Gezichtsscherpte: 1/2 0,5 20/40 4× 1/4 0,25 20/80 10× 1/10 0,1 20/200
Merk op dat zijn referentiestandaard is gebaseerd op een fysieke meting (letterhoogte 5 boogminuten). Deze keuze werd gedeeltelijk geïnspireerd door het werk van de Engelse astronoom Robert Hooke, die twee eeuwen eerder ontdekte dat het menselijk oog dubbelsterren kon onderscheiden wanneer ze 1 boogminuut uit elkaar stonden. Omdat Snellen koos voor een externe, fysieke standaard, konden anderen zijn kaarten nauwkeurig reproduceren.
Het gebruik van een boogminuut om gezichtsscherpte te bepalen gaat terug tot het ontwerp van de Snellenkaart.
Een booggraad is verdeeld in 60 boogminuten, en elke boogminuut kan verder worden verdeeld in 60 boogseconden. Wanneer we het hebben over “5 minuten van een boog” in relatie tot de constructie van een Visuskaart, verwijst dit naar de grootte van de letters of symbolen op de kaart. Elke letter of symbool beslaat een hoek in het gezichtsveld wanneer bekeken vanaf een bepaalde afstand. “5 minuten van een boog” geeft de grootte van deze hoek aan, waarbij elke letter of symbool een hoek van 5 boogminuten beslaat wanneer bekeken vanaf een specifieke afstand. De wetenschappelijke verklaring voor het gebruik van “5 minuten van een boog” bij de constructie van een Visuskaart is gebaseerd op de principes van de structuur en functie van het zicht. Gezichtsscherpte wordt getest door het vermogen om twee afzonderlijke punten in het gezichtsveld te onderscheiden, en dit vermogen houdt verband met de hoek tussen deze twee punten. Door de grootte van de letters of symbolen op de Visuskaart gestandaardiseerd uit te drukken in “5 minuten van een boog,” kan gezichtsscherpte nauwkeurig en uniform worden geëvalueerd in verschillende tests en klinieken.
De Snellenkaart
meet gezichtsscherpte op basis van de hoek waaronder de kleinste details op de kaart door het oog kunnen worden waargenomen. In de Snellenkaart is elke letter ontworpen om een specifieke hoek in het gezichtsveld te beslaan wanneer bekeken vanaf een bepaalde afstand. De letter “E” bovenaan de kaart is ontworpen om een hoek van 5 boogminuten te beslaan wanneer bekeken vanaf een afstand van 3 meter. Dit betekent dat de dikte van de lijnen waaruit de letter “E” bestaat, een hoek van 5 boogminuten beslaat bij het oog van de waarnemer wanneer deze zich 3 meter van de kaart bevindt.
In 1862 publiceerde Snellen zijn letterkaart.
Zijn belangrijkste beslissing was om geen bestaande lettertypen te gebruiken, maar om speciale maten te ontwerpen voor het beoordelen van gezichtsscherpte, die hij optotypen noemde. Hij experimenteerde met verschillende ontwerpen op basis van een 5 × 5 raster. Uiteindelijk koos hij voor letters. Anderen publiceerden ook kaarten op basis van Donders’ formule, maar gebruikten bestaande lettertypen in plaats van optotypen. Snellens kaart kreeg de overhand en verspreidde zich snel wereldwijd. Een van de eerste grote bestellingen kwam van het Britse leger, dat de tests van rekruten wilde standaardiseren.
Herman Snellen en Zijn Kaarten
Donders had Herman Snellen Sr. (1834-1908) als co-directeur van zijn oogkliniek gekozen. Snellen zou later zijn opvolger worden. Donders was een wetenschapper en docent, Snellen was praktisch georiënteerd en een uitstekende chirurg. Snellen pleitte voor een breuknotatie voor gezichtsscherpte V = d/D, waarbij d = de werkelijke kijkafstand in een willekeurige eenheid, en D = de afstand waarbij het optotype een hoek van 5 boogminuten beslaat. Louise Sloan introduceerde de term M-eenheid en wijzigde de formule in V = m/M om het gebruik van het metrische systeem expliciet te maken en verwarring met D = dioptrieën te voorkomen. Tegenwoordig worden de werkelijke Snellenbreuken zelden gebruikt en worden ze meestal vervangen door Snellen-equivalenten (en deze worden geleidelijk vervangen door logaritmische metingen).
Om de formule van Donders te implementeren, definieerde Snellen als referentiestandaard het vermogen om een van zijn optotypen te herkennen wanneer het een hoek van 5 boogminuten beslaat met een lijndikte van 1 boogminuut. Omdat Snellen koos voor een externe, fysieke standaard, konden anderen zijn kaarten nauwkeurig reproduceren. Op zijn kaarten markeerde Snellen de lettergrootte voor elke regel (de afstand waarbij de optotypen 5 boogminuten beslaan); dit is de noemer in de Snellenbreuk voor de corresponderende regel. Het was aan de gebruiker om de kijkafstand als teller op te geven.
20/20 of 6/6 Is Niet de Norm
Het is daarom onjuist om te verwijzen naar de referentiestandaard “20/20” (1,0) als “normaal” zicht, laat staan als “perfect” zicht. In feite is de relatie tussen normaal zicht en de referentiestandaard niet anders dan de relatie tussen de Amerikaanse standaard voet en de gemiddelde lengte van “normale” Amerikaanse voeten. Uit zijn studies over refractie en accommodatie en aanverwante onderwerpen wist Donders dat normale gezichtsscherpte met de leeftijd afneemt. Terwijl Snellen aan zijn kaart werkte, gaf Donders een van zijn promovendi de opdracht een onderzoek uit te voeren om de veranderingen met de leeftijd te documenteren met prototypes van Snellens symbolen. Het onderzoek werd gepubliceerd in 1862, hetzelfde jaar waarin Snellen zijn kaart publiceerde.
Aangezien het moeilijk is om gezichtsscherptewaarden voor verschillende afstanden te vergelijken bij gebruik van Snellen’s breuknotatie, stelde Felix Monoyer uit Lyon, Frankrijk, voor om breuknotatie te vervangen door het decimale equivalent (bijv. 20/40 = 0,5, 6/12 = 0,5, 5/10 = 0,5). Zijn decimale notatie maakte het eenvoudig om gezichtsscherptewaarden te vergelijken, ongeacht de oorspronkelijke meetafstand, en is algemeen gebruikt in Europa—tot nu toe, omdat logaritmische metingen de overhand nemen.
Landolt’s Gebroken Ring
Landolt’s “C” of gebroken ring is ontworpen op Snellens 5 × 5 raster en heeft slechts één detailsymbool, de opening, die 1 eenheid breed is. Het kan in vier of acht posities worden gepresenteerd. Relatief weinig gebeurde in de daaropvolgende periode. Er waren pogingen tot standaardisatie, zoals een standaard die in 1909 door de Internationale Raad van Oogheelkunde werd afgekondigd, maar dergelijke documenten werden gearchiveerd en kregen nooit brede acceptatie. Het feit dat clinici geen dringende behoefte voelden aan standaardisatie kan worden verklaard door het feit dat het meest gebruikelijke gebruik van letterkaarten dit niet vereiste. Voor refractieve correctie is elke set metingen voldoende, aangezien de enige vraag is “beter of slechter?” Voor screening is het onderscheid tussen “binnen normale grenzen” en “niet binnen normale grenzen” het belangrijkste. Snellen’s referentiestandaard aan de ondergrens van normaal zicht is goed geplaatst voor screeningdoeleinden. Voor screening is het verschil tussen 20/100 (0,2), 20/200 (0,1) en 20/400 (0,05) onbelangrijk; ze duiden allemaal op significant gezichtsverlies.
Na de Tweede Wereldoorlog nam de belangstelling voor revalidatie van slechtzienden toe. Men erkende dat de meeste van degenen die als “industrieel blind” werden beschouwd, eigenlijk een zekere mate van bruikbaar zicht hadden. In 1953 werden de eerste low-vision services geopend in New York bij het Industrial Home for the Blind en bij de New York Lighthouse. In de context van revalidatie werd het verschil tussen 20/100, 20/200 en 20/400, dat niet belangrijk was voor screening, zeer belangrijk, omdat een patiënt met 20/200 twee keer zoveel vergroting nodig heeft als een patiënt met 20/100, en een patiënt met 20/400 opnieuw twee keer zoveel. Het is dan ook niet verrassend dat belangrijke verbeteringen in de klinische meting van gezichtsscherpte kwamen van clinici die betrokken waren bij revalidatie van slechtzienden. In 1959 ontwierp Louise Sloan, de oprichter van de Low Vision Service aan het Wilmer Eye Institute aan de Johns Hopkins Universiteit, een nieuwe set optotypen met tien letters. Ze koos letters zonder schreef en bleef binnen Snellen’s 5 × 5 raster. Ze erkende dat niet alle letters even herkenbaar waren en stelde daarom voor om alle tien letters op elke regel te gebruiken. Dit resulteert in lange regels waarbij veel lettergroottes meer dan één fysieke regel vereisen.
Sloan’s Optotypen
Sloan ontwierp een reeks schreefloze letters die veel worden gebruikt in de Verenigde Staten. Ze waren ontworpen op basis van Snellens 5 × 5 raster. Hoewel de moeilijkheidsgraad van individuele letters varieert, is de gemiddelde moeilijkheidsgraad ongeveer hetzelfde als voor Landolt C’s. Sloan introduceerde ook de term “M-eenheid.”
Snellen had gezichtsscherpte gedefinieerd als: V = d/D, waarbij d = testafstand en D = “afstand waarbij de letter een hoek van 5 boogminuten beslaat.” Om deze definitie minder omslachtig te maken en verwarring met D = dioptrieën te vermijden, stelde Sloan voor: V = m/M, waarbij m = testafstand in meters en M = lettergrootte in M-eenheden. 1 M-eenheid beslaat 5′ bij 1 m (1,454 mm, ca. 1/16 in).
Sloan’s M komt dus overeen met Snellen’s D, op voorwaarde dat de metingen in meters worden gedaan.
In de jaren zestig onderzocht de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) nationale definities van “wettelijke blindheid” en ontdekte dat 65 landen evenveel verschillende definities hanteerden. In 1974 keurde de Wereldgezondheidsvergadering de 9e herziening van de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD-9) goed. Hier werd de oude tweedeling tussen “wettelijk ziend” en “wettelijk blind” verlaten ten gunste van een reeks gebieden van gezichtsverlies. Datzelfde jaar nam de Internationale Raad van Oogheelkunde (ICO) dezelfde reeksen over, breidde ze uit om normaal zicht op te nemen, en gebruikte de genoemde reeksen die in dit hoofdstuk en in de Internationale Classificatie van Ziekten, 9e Herziening: Klinische Modificatie (ICD-9-CM) (de Amerikaanse uitbreiding van de WHO’s ICD-9) worden gebruikt.
Bailey en Jan Lovie
In 1976 publiceerden Ian Bailey en Jan Lovie (destijds bij de Kooyong Low Vision Service in Melbourne) een nieuwe kaartindeling met vijf letters op elke regel en afstand tussen letters en regels in overeenstemming met de lettergrootte.
Deze indeling standaardiseerde het crowding-effect en het aantal fouten dat op elke regel kon worden gemaakt. Zo werd lettergrootte de enige variabele tussen gezichtsscherpteniveaus, wat het gemakkelijker maakte om de berekening van kijkafstand, objectgrootte en vergrotingseisen aan te passen. Hun nieuwe indeling verhoogde de belangstelling voor logaritmische metingen, die al meer dan een eeuw bekend waren. De logaritme van de minimum resolutiehoek (logMAR) is de logaritme (met grondtal 10) van de omgekeerde waarde van de gezichtsscherpte. In 1984 keurde de Internationale Raad van Oogheelkunde het gebruik van logMAR goed. Het werd aanbevolen dat alle gezichtsscherptemetingen in logaritmische eenheden werden gedaan.
Datzelfde jaar paste Hugh Taylor, ook in Melbourne, deze ontwerpbeginselen toe op een E-kaart voor analfabeten die werd gebruikt om de gezichtsscherpte van Australische Aboriginals te testen. Hij ontdekte dat de Australische Aboriginals als groep aanzienlijk betere gezichtsscherpte hadden dan Europeanen. Dit is een andere reden om 20/20 gezichtsscherpte niet als normaal of perfect zicht te beschouwen.
De Opkomst van ETDRS en Logaritmische Metingen
Op basis van het bovenstaande werk koos het National Eye Institute de Bailey-Lovie-indeling, uitgevoerd met Sloan-letters, om een gestandaardiseerde methode voor het meten van gezichtsscherpte te ontwikkelen voor de Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Deze kaarten werden gebruikt in alle daaropvolgende klinische studies en droegen er in belangrijke mate toe bij dat de beroepsgroep vertrouwd raakte met de nieuwe indeling en logaritmische progressie.
Gegevens van ETDRS werden later gebruikt voor een herziene set kaarten waarbij alle regels dezelfde gemiddelde moeilijkheidsgraad hebben. Aangezien de Sloan-letters (ontworpen op Snellens 5×5 raster) breder zijn dan de Britse letters (ontworpen op een 4×5 raster) die door Bailey en Lovie werden gebruikt, werd de ETDRS-kaart ontworpen voor een afstand van 4 meter, niet de 6 meter die door Bailey en Lovie werd gebruikt.
Bailey-Lovie en ETDRS-kaarten (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)
De ETDRS-kaart implementeerde de indeling van de Bailey-Lovie-kaart met Sloan-letters. De Bailey-Lovie-kaart heeft 4×5 letters en loopt op tot 60 M voor gebruik op 6 meter; de ETDRS-kaart heeft 5×5 Sloan-letters en loopt op tot 40 M voor gebruik op 4 meter. Beide volgen dezelfde logaritmische progressie. De Internationale Raad van Oogheelkunde keurde in 1984 een “Standaard voor Gezichtsscherptemeting” goed, die ook de bovengenoemde kenmerken bevatte. De Internationale Raad van Oogheelkunde heeft in 2002 in een rapport over “Aspecten en Reeksen van Gezichtsverlies” de ETDRS-protocol expliciet aanbevolen als internationale standaard, waarin ook werd gewezen op andere aspecten van gezichtsverlies naast gezichtsscherpte.
Verschillende Progressies in Lettergrootte
Op een logaritmische schaal vertegenwoordigt elke stap dezelfde verhouding (bijv. 2-4-8-16-32); op een lineaire schaal vertegenwoordigt elke stap dezelfde toename (bijv. 2-4-6-8-10). Alleen een geometrische progressie kan een breed scala aan waarden beslaan met gelijke stappen. De logaritmen van een geometrische schaal bieden een lineaire schaal met gelijke stappen. Voorbeelden zijn de log(MAR)-schaal en de VAR-schaal. Snellen raadde aan om de kijkafstand te verkorten om de meting van lagere gezichtsscherpteniveaus te verbeteren. Het gebruik van een logaritmische schaal, die dezelfde nauwkeurigheid op alle niveaus behoudt, werd voor het eerst voorgesteld door Green (1868). Het werd aanbevolen door veel latere onderzoekers, waaronder Sloan en Bailey-Lovie, maar kreeg pas brede erkenning toen het werd aangenomen in het ETDRS-protocol, dat wereldwijd de facto standaard is geworden.
Het gebruik van een logaritmische (geometrische) progressie van stimuli komt overeen met de wet van Weber-Fechner, die stelt dat geometrische (proportionele) toename van de stimulus leidt tot lineaire toename in perceptie. Westheimer heeft aangetoond dat dit ook geldt voor gezichtsscherpte. Massof en Fletcher toonden aan dat dit ook geldt voor de relatie tussen gezichtsscherpte en visuele (on)geschiktheid.
Keuze van Testsymbolen De meeste gezichtsscherptekaarten gebruiken letters. Voor de patiënt geeft deze keuze een gevoel van onmiddellijke geldigheid, aangezien het primaire doel voor de meeste patiënten is om te kunnen lezen. Voor de arts is het gemakkelijk om fouten te herkennen omdat de meeste artsen hun kaart uit het hoofd kennen. Het gebruik van letters is echter alleen gerechtvaardigd als men kan aannemen dat letterherkenning triviaal eenvoudig is. De ETDRS-kaarten gebruiken de Sloan-letters, waardoor ze de voorkeur hebben in veel onderzoeken. Er zijn veel andere lettersets, waaronder sets voor niet-Romeinse alfabetten. Voor minder geletterde volwassenen kan het geschikter zijn om een cijferkaart te gebruiken. Cijferkaarten kunnen ook worden gebruikt voor dove patiënten die gebarentaal gebruiken, omdat ze kunnen reageren door het juiste aantal vingers op te steken.
Een alternatief is om verschillende symboolsets te gebruiken.
Internationaal Gebruikte Symboolsets
De Landolt C is de voorkeursmethode geworden voor veel wetenschappelijke metingen. Ze worden echter veel minder vaak gebruikt in klinische settings. Wanneer ze in een kaartformaat worden gebruikt, is het moeilijker om fouten te detecteren tenzij de waarnemer naar het symbool wijst. Wijzen, zoals bij een enkele presentatie, kan echter de moeilijkheidsgraad van de test beïnvloeden.
De standaard van de Internationale Raad van Oogheelkunde voor het meten van gezichtsscherpte uit 1984 raadde aan dat letterkaarten in niet-Romeinse alfabetten (bijv. Cyrillisch, Arabisch, Hindi, Kanji, Hebreeuws) worden gekalibreerd ten opzichte van Landolt C’s om dezelfde herkenbaarheid te bereiken. Aangezien de ETDRS-kaart een de facto standaard is geworden, is kalibratie ten opzichte van een ETDRS-kaart een andere optie.
Omgekeerde E’s zijn waarschijnlijk de meest gebruikte symbolen voor het testen van kinderen. Ze worden ook veel gebruikt in ontwikkelingslanden en in landen waar het Romeinse alfabet niet wordt gebruikt. Omgekeerde E’s en Landolt C’s vereisen een gevoel van lateraliteit, wat een obstakel kan zijn voor jonge en ontwikkelingsachterlijke kinderen. Ze kunnen worden gepresenteerd in kaartformaat of als enkele symbolen. Bij het vergelijken van resultaten is het belangrijk te onthouden dat presentatie als enkele symbolen een gemakkelijkere test is dan presentatie in kaartformaat.
Symboolsets Die Vaak in de VS Worden Gebruikt De HOTV-test gebruikt de vier letters H, O, T en V als symbolen met onderscheidende vormen die zelfs door kinderen die nog niet geletterd zijn kunnen worden herkend; deze letters zijn gekozen omdat ze geen gevoel van lateraliteit vereisen. Voor kinderen die verlegen zijn of moeite hebben met het benoemen van symbolen, kunnen matching-kaarten worden gebruikt, waarbij het kind alleen naar het overeenkomende symbool hoeft te wijzen.
Gebruik van Afbeeldingen
Voor ongeletterde personen en kleuters kunnen afbeeldingen worden gebruikt. Het kan moeilijk zijn om te bepalen of letters en verschillende afbeeldingen gelijkwaardig zijn, en de prestatie van het kind kan afhankelijk zijn van hun bekendheid met de objecten. De meeste afbeeldingen zijn niet ontworpen op Snellens 5×5 raster. Anderen zijn niet correct gekalibreerd. ISOeyes’s Eyekey en Soortgelijke zijn ontworpen op Snellens 5×5 raster. Ze zijn gekalibreerd om herkenbaar te zijn zoals Sloan-letters. Er is daarom geen verschuiving in gezichtsscherpte wanneer een kind overgaat van deze tekeningen naar letters. Ze kunnen ook worden gebruikt door volwassenen die niet vertrouwd zijn met het Romeinse alfabet.